一、实验室全称：

二、学科（领域）：

三、依托单位（全称）：

四、合作单位（全称）：

五、申报日期： 年 月 日

六、现有研究工作基础、水平

（一）国内地位和影响；

（二）近5年承担的市级及以上科研任务和取得的代表性科研成果；

（三）科研队伍状况（队伍规模和结构的总体情况，拟任实验室主任和学术带头人的简介及其代表性成果）；

（四）科研条件（科研用房、仪器设备、配套设施）；

（五）在支撑和带动产业发展、产学研合作、解决经济社会发展关键技术问题等方面的贡献。

七、建设实验室的目的、意义（学科优势和经济社会发展需求等）

八、研究方向及主要研究内容

九、管理运行措施

十、建设计划安排及投资概算

十一、实验室依托单位和主管部门意见（包括建设经费和运行费支持额度等）

附件：1、现有固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列）

2、主要仪器设备清单

3、近5年承担的重要科研项目清单

4、近5年重要获奖成果清单

5、近5年重要学术专著、论文、发明专利等科研成果清单

6、近5年产学研合作清单